| 1 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Étapes décisionnelles en traumatologie
des tissus mous chez les équidés
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Catherine Gaillard-Lavirotte
Les plaies représentent un motif de consultation fréquent chez les équidés, et il n’est pas aisé de déterminer la gravité des lésions lors de l’appel téléphonique, la notion d’urgence étant variable selon les clients.
Au téléphone, il convient de recueillir les commémoratifs et l’anamnèse afin d’évaluer au mieux l’ancienneté de la plaie et les répercussions éventuelles sur l’état général de l’animal. Dans certaines situations, il peut être important de faire réaliser les premiers soins au propriétaire.
Sur place, un examen clinique général permet d’évaluer les fonctions vitales de l’animal. La plaie est ensuite évaluée après tonte, nettoyage et désinfection de celle-ci. Les tissus dévitalisés et les débris sont retirés et si besoin, des examens complémentaires sont effectués pour approfondir le diagnostic.
L’attitude thérapeutique, notamment le choix du mode de cicatrisation, dépend de nombreux facteurs décrits dans cet article. Le suivi est primordial, les consignes doivent être inscrites sur une ordonnance.
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| | | 2 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Démarche diagnostique
lors d’atteinte des plans profonds
chez le cheval
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Louis-Marie Desmaizières
Les plaies sont fréquentes chez le cheval, en raison du comportement parfois violent de cet animal et de son utilisation sportive. Le diagnostic des plaies et la mise en œuvre de soins doivent être précoces, afin de limiter leurs conséquences parfois dramatiques sur la carrière sportive du cheval.
Lors de plaie profonde, l’étape initiale consiste à réaliser une préparation rigoureuse, puis un examen détaillé de la zone atteinte ; cet examen doit permettre d’exclure ou d’affirmer une atteinte des structures nobles (synoviales, grandes cavités, os et tendons). Dans ce cas, une hospitalisation en clinique est souvent nécessaire.
Toute infection synoviale, déterminée par l’examen du liquide synovial, est une urgence absolue.
Le diagnostic est clinique et par examens d’imagerie, il est détaillé dans cet article lors de plaies synoviales, d’atteintes ou de lacérations tendineuses, d’atteintes osseuses, de plaies du poitrail, de la cage thoracique et de petites plaies, avec l’appui d’encadrés et de tableaux récapitulatifs.
La conduite à tenir en cas de recherche de clou de rue est également présentée.
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| | | 3 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés - IMAGERIE
résumé
Intérêt de l’échographie dans
l’évaluation des plaies du cheval
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Eddy Cauvin
L’échographie est un examen très utile dans l’évaluation des plaies, qu’elles soient ouvertes et évidentes ou qu’elles soient superficielles. Non invasif, cet examen permet de déterminer avec précision l’étendue de la plaie et des contusions ou contaminations associées, de constater des lésions d’autres tissus et d’évaluer la gravité des lésions des tissus mous. Sous échographie, une ponction articulaire ou synoviale, guidée peut être effectuée.
L’échographie ne remplace pas la radiographie, nécessaire pour identifier des lésions osseuses associées, mais la complète.
Cet article décrit le matériel nécessaire et la technique échographique pour aborder les plaies. Il décrit ensuite les images obtenues lors de plaies, d’abcès et de phlegmons, de corps étrangers, d’ostéite et de plaies synoviales, à l’aide d’images échographiques.
L’examen échographique est l’examen initial préconisé en cas de synovite ; il ne permet pas toujours de confirmer une contamination synoviale, mais peut d’emblée établir une forte suspicion.
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| | | 4 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Anesthésies locales et blocs
loco-régionaux lors de suture de plaies
chez les équidés
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Emmanuelle Moreau, Olivier Bisseaud
Les soins médicaux et chirurgicaux des plaies sont grandement facilités par une anesthésie locale ou loco-régionale, qui complète l’effet des sédatifs. La réalisation de ces anesthésies lors de suture de plaies chez les équidés n’est pas difficile, mais nécessite une connaissance précise des structures anatomiques, nerveuses et vasculaires.
Les anesthésiques locaux les plus couramment utilisés sont la lidocaïne et la mépivacaïne ; leur utilisation simultanée permet de conjuguer leurs effets.
Lors de plaies cutanéo-musculaires faciles d’accès, une simple anesthésie locale peut suffire, mais pour les plaies à risques, il est préférable d’effectuer des blocs anesthésiques loco-régionaux.
Cet article présente les anesthésies nerveuses qui peuvent être réalisées sur le membre antérieur, le membre postérieur, la sphère oculaire et la face. Les repères anatomiques, la technique d’injection et les aires d’insensibilisation sont précisés en fonction de l’anesthésie réalisée.
La gestion des plaies urogénitale et périnéale nécessite souvent une anesthésie épidurale caudale, dont la technique et les protocoles d’anesthésie sont détaillés dans cet article.
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| | | 5 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Ténosynovite septique de la gaine
digitale distale suite à une plaie
du pâturon
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Florent David, Morgane Schambourg
Ces deux cas de plaies en région distale d’un membre postérieur (pâturon, boulet) chez un cheval de 8 ans et un poulain de 3 mois, associés à une boiterie marquée du même membre, illustrent la prise en charge d’une ténosynovite septique de la gaine digitale distale secondaire à une plaie.
Le traitement des plaies qui communiquent avec une structure synoviale doit être rapide et agressif ; néanmoins, l’agressivité du traitement n’est pas garante d’un bon pronostic, en raison des complications sévères possibles.
En phase aiguë, il est recommandé de procéder à un lavage de la gaine digitale sous ténoscopie sous anesthésie générale, et au débridement de la plaie.
Un traitement antibiotique à large spectre doit être mis en place, en attendant les résultats de l’examen bactériologique et il doit être maintenu 3 à 4 semaines après la disparition des signes cliniques, afin de limiter les risques de récidives. La mise en place d’un plâtre permet d’accélérer la guérison des plaies à forte mobilité mais, contrairement à l’attelle, il interdit le contrôle et les soins de la plaie. Le traitement est long et souvent coûteux, mais il permet d’obtenir de bons résultats.
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| | | 6 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Prévention : les modalités
de la prophylaxie antitétanique
chez les équidés
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Valérie Picandet
Bien qu’il existe des méthodes de prévention efficaces, des cas de tétanos sont encore rapportés dans tous les pays du monde, avec une mortalité proche des 75 p. cent. Le tétanos fait partie des complications possibles des plaies : les plus propices au développement de Clostridium tetani sont les plaies pénétrantes, nécrotiques, infectées et/ou mal soignées, avec un milieu pauvre en oxygène ; cependant, il n’est pas rare, face à un cas clinique de tétanos, d’être incapable d’identifier la plaie à l’origine de l’infection.
La protection de l’animal contre le tétanos dépend principalement de son taux sérique d’anticorps dirigés contre la toxine tétanique.
Deux voies permettent l’apport de ces antitoxines : l’immunisation passive par l’intermédiaire de l’antitoxine tétanique et l’immunisation active par vaccination.
L’antitoxine offre une protection très rapide mais de courte durée. Toutefois, l’association entre son administration et l’apparition de la maladie de Theiler doit inciter le vétérinaire à ne pas utiliser systématiquement ce produit, mais plutôt à effectuer une prophylaxie antitétanique de manière raisonnée avec le vaccin.
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| | | 7 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Conduite à tenir lors de brûlures
cutanées extensives chez le cheval
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Isabelle Desjardins, Daniel Jean
Les brûlures cutanées peuvent avoir des conséquences sur l’organisme du cheval, lorsqu’elles sont étendues. L’évaluation du stade de brûlure de l’animal doit être déterminée le plus rapidement possible suivant l’incendie, pour initier en urgence un traitement approprié : si la surface brûlée est supérieure à 15 p. cent et/ou que les brûlures sont du 3e ou du 4e degré, les risques de complications systémiques sont plus élevés et un traitement parentéral immédiat est nécessaire.
Le but du traitement est d’abord de stabiliser l’état de l’animal et de combattre la douleur, puis de favoriser la cicatrisation des plaies en minimisant les déformations cutanées.
Après un rappel sur la physiopathologie de la réponse locale et systémique aux brûlures, cet article présente les modalités du traitement systémique et cutané en urgence, puis après 24 et 48 heures.
Des complications peuvent survenir : sepsis généralisés, anomalies comportementales, amaigrissement et surinfections locales sont les complications les plus fréquentes.
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| | | 8 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Consultation initiale :
les premiers soins lors de plaies
chez les équidés
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Olivier Geffroy
Les plaies sont fréquentes chez le cheval et les premiers soins essentiels à une cicatrisation optimale. L’étape initiale du traitement des plaies consiste à retirer l’ensemble des tissus contaminés ou dévitalisés, de façon à transformer une plaie accidentelle en une plaie chirurgicale propre. Le débridement chirurgical au scalpel et aux ciseaux est la technique de référence.
Le vétérinaire doit ensuite déterminer le mode de cicatrisation de la plaie : fermeture par 1ère ou par 2nde intention. S’il choisit de ne pas suturer la plaie, la thérapeutique doit être adaptée aux différents stades de la cicatrisation d’une plaie, rappelés dans cet article. Au cours de la phase inflammatoire, l’objectif est de limiter la contamination et de réguler l’inflammation, grâce à l’utilisation de pansements adaptés. Lorsque la granulation est installée, l’immobilisation du cheval et l’utilisation de pansements non adhérents s’avèrent indispensables. L’épithélialisation est encouragée par l’utilisation de pansements non adhérents.
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| | | 9 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Conduite à tenir thérapeutique
devant les plaies synoviales
chez les équidés
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Morgane Schambourg
En présence d’une plaie près d’une articulation, il convient de vérifier l’absence de contamination synoviale. Une contamination synoviale n’est pas systématiquement suivie d’une infection. Cependant, la présence de corps étrangers ou de tissus nécrotiques, la diminution des défenses immunitaires et de la vascularisation favorisent la colonisation de la membrane synoviale par les bactéries.
En pratique, il est donc nécessaire de débrider la plaie et les structures synoviales jugées non viables ou grossièrement contaminées, puis d’effectuer un lavage de la cavité synoviale à l’aiguille, ou mieux sous arthroscopie ou ténoscopie.
En cas d’infection synoviale, le lavage synovial doit être complété par l’administration d’anti-inflammatoires par voie générale, d’acide hyaluronique, voire de corticostéroïdes par voie intrathécale et par une antibiothérapie systémique et locale adaptée.
L’administration locale d’antibiotiques peut être réalisée avec des implants, une perfusion continue intra-synoviale ou une perfusion loco-régionale. Les cas réfractaires peuvent bénéficier d’une arthrotomie.
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| | | 10 | DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Antibiothérapie des infections
de plaies aiguës chez le cheval
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Mathieu Peyrou
Lors d’infection de plaies aiguës chez le cheval, et lorsqu’un antibiogramme n’est pas disponible, la connaissance empirique des germes les plus fréquemment impliqués permet, dans un premier temps, d’orienter la prescription antibiotique. Ainsi, lors de plaies traumatiques contaminées, les bactéries les plus fréquentes sont des pathogènes aérobies ou anaérobies opportunistes. L’utilisation de benzylpénicilline et d’un aminoglycoside, ou d’une céphalosporine de 3e génération est alors en générale recommandée.
En plus d’une voie d’administration systémique, les voies locales ou loco-régionales permettent d’obtenir des concentrations en antibiotiques très supérieures à celles obtenues par voie systémique : l’administration peut être intra-articulaire, par perfusion loco-régionale, intraveineuse ou intra-osseuse, ou par des implants imprégnés d’antibiotiques.
Cet article décrit la posologie, le spectre d’action et les indications des antibiotiques utilisés par voie systémique et précise le choix et le mode d’administration des antibiotiques en fonction de l’infection du cheval.
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| | | 11 | ÂNE - LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Particularités des plaies aiguës
chez l’âne
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Ahmed Chabchoub et coll.
Les plaies sont fréquentes chez l’âne, elles sont majoritairement dues à des défauts de harnachement, surtout dans les pays en voie de développement où l’âne est un véritable équidé de travail ; elles peuvent aussi être accidentelles ou secondaires à des lésions de grattage. En raison de leur long poil, les plaies chez l’âne sont difficiles à voir. Elles sont essentiellement localisées sur la base de la queue, le poitrail, le passage de sangle et les régions dorsales et postérieures. La principale particularité des plaies aiguës chez l’âne est qu’elles cicatrisent moins bien que chez le cheval. Elles ont en effet tendance à suppurer et tendent à produire de façon excessive du tissu cicatriciel. Ces troubles sont attribués à une mauvaise alimentation et à des soins inadéquats.
Le traitement des plaies inclut l’identification et le traitement de la cause sous-jacente éventuelle, et une désinfection avec de l’eau savonneuse suivie d’une application locale d’antibiotique et d’anti-inflammatoire. Des traitements traditionnels, comme le miel, peuvent être utilisés pour soigner les plaies.
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| | | 12 | ÂNE , PONEY - LES PLAIES AIGUËS chez les équidés
résumé
Les poneys cicatrisent-ils
différemment des chevaux ?
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Catherine Gaillard-Lavirotte
Il n’est pas rare de constater que les poneys cicatrisent plus vite et avec moins de complications que les chevaux. Si, cette impression a été démontrée dans plusieurs études, les raisons exactes de ces différences ne sont qu’en partie connues, et font encore l’objet de recherches.
Les différences s’expliquent surtout par une phase inflammatoire aiguë plus importante, qui induit une meilleure défense locale contre les infections.
Cette phase inflammatoire initiale est favorisée par une concentration tissulaire de T.G.F. β plus importante ; ce T.G.F. est une piste intéressante pour tenter de favoriser la cicatrisation chez les chevaux.
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| | | 13 | CHIRURGIE
résumé
Technique et choix des sutures
en traumatologie des tissus mous
chez le cheval
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Thomas Launois
Les plaies traumatiques sont fréquentes chez le cheval, elles sont souvent contaminées ou infectées. En général, seules les plaies récentes sont suturées ; dans les autres cas, plusieurs solutions peuvent être envisagées en fonction de la perte de tissu et de l’évolution de la plaie : la cicatrisation par 2 nde intention, la suture par 1 ère intention reportée, ou la suture par 2 nde intention reportée. L’importance de la blessure et le niveau de contamination de la plaie déterminent la durée et la qualité de la phase de cicatrisation. De plus, le respect des règles chirurgicales de Halsted, une bonne connaissance du matériel de suture utilisé et de l’évolution biologique de la plaie permettent de limiter les complications post-opératoires. L’immobilisation de la plaie par un pansement est un facteur essentiel de la cicatrisation. Cet article décrit les techniques de suture, le choix du matériel de suture en fonction du type de plaie et les moments clés de la surveillance de la plaie, à l’aide de schémas et d’encadrés.
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| | | 14 | GESTE
résumé
Bandages et immobilisation des plaies
par une attelle en résine chez le cheval
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Christopher Stockwell
Certaines plaies nécessitent l’immobilisation du membre par la pose d’une attelle en résine de type Vetcast ® : en effet, les plaies de l’extrémité distale du membre cicatrisent difficilement en 2 nde intention, en raison du mouvement permanent des bords de la plaie. La pose d’une résine sur l’extrémité distale du membre est alors recommandée après avoir suturé une plaie en 1ère intention, ou après la résection chirurgicale d’une cicatrice disgracieuse ou douloureuse. De même, les plaies associées à des sections ou à des lacérations des tendons fléchisseurs nécessitent une immobilisation pour apporter un soutien maximal aux structures tendineuses et ligamentaires restantes. La pose de l’attelle en résine peut être réalisée debout sur un animal tranquillisé ou sous anesthésie générale, après un pansement en deux couches. La mise en place de l’attelle en résine lors d’une plaie du canon ou du pâturon, et la découpe de la résine sont détaillées dans cet article, avec l’appui de nombreux schémas et photos. |
| | | 15 | HISTOIRE
résumé
Un onguent pour les plaies :
l’onguent Ægyptiac
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Jean-Christophe Regnault
L’onguent d’Ægyptiac est un onguent à base de miel et d’acétate de cuivre, employé dans le traitement des plaies par les hippiatres. Il était indiqué dans le traitement des plaies récentes ou articulaires pour ses propriétés détersives, antiseptiques et anti-gangréneuses et recommandé pour le traitement des plaies chroniques et fistuleuses. L’onguent s’utilise sous un pansement et a été utilisé avec succès par l’auteur lors de plaies fistuleuses. Son efficacité peut être attribuée à ses composants : l’effet hyperosmolaire du miel permet une bonne détersion des plaies, ainsi qu’un effet antiseptique par réduction de l’eau libre. L’acide acétique dégagé abaisse le pH de l’onguent et conduit à un effet antiseptique par acidification du milieu. Les sels de cuivre résiduels ont un effet caustique modéré, moins corrosif que le sulfate de cuivre. La préparation est facile, elle est détaillée dans l’article, et son coût est modeste. |
| | | 16 | URGENCE
résumé
Comment gérer une hémorragie
lors de plaies des membres
chez le cheval
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Cynthia Roosen
Les plaies des membres sont fréquentes chez le cheval, elles sont parfois associées à une hémorragie qui peut être à l’origine de conséquences cardio-vasculaires importantes. Lors de l’appel téléphonique, le degré d’urgence est évalué le plus précisément possible. En cas d’hémorragie sévère et avant l’arrivée du vétérinaire, le propriétaire doit limiter la quantité de sang perdue par une compression manuelle forte. À l’arrivée près de l’animal blessé, il convient d’objectiver un éventuel état de choc hypovolémique et de stopper rapidement le saignement. Lorsque l’hémorragie n’est pas contrôlée, des traitements médicaux, présentés dans l’article, peuvent accélérer le processus hémostatique. En cas de choc hypovolémique, le traitement consiste essentiellement en une fluidothérapie cristalloïde intraveineuse, souvent à base de Ringer lactate. Pour obtenir un remplissage vasculaire plus rapide et efficace, des solutés hypertoniques, des colloïdes synthétiques ou une transfusion peuvent s’avérer nécessaires. |
| | | 17 | MANAGEMENT
résumé
Gestion téléphonique de l’appel d’urgence
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Louis-Marie Desmaizières, Olivier Geffroy
La gestion téléphonique de l’appel d’urgence doit être menée par un vétérinaire ou un A.S.V. formé : ce premier contact téléphonique permet de rassurer les inquiets et de détecter les imprudents. Idéalement, il est conseillé au praticien de sensibiliser sa clientèle à la détection précoce d’une plaie grave et de donner la liste des situations qui nécessitent de façon obligatoire une intervention vétérinaire. Lors de l’appel téléphonique, il convient de demander au propriétaire des informations sur l’animal, les circonstances et l’heure d’apparition de la plaie, le type de plaie et sur les répercussions systémiques éventuelles de l’animal. Bien écouter le client de façon attentive permet d’obtenir toutes les précisions nécessaires pour fournir ensuite des conseils pertinents. L’ensemble des informations recueillies permet de faire une synthèse et d’établir un plan de soins : l’information au client, donc son consentement éclairé sont essentiels. |
| | | 18 | PRINCIPE ACTIF
résumé
Marc Gogny
Le clenbutérol est un agoniste des récepteurs β2-adrénergiques, employé comme bronchodilatateur chez le cheval et comme tocolytique chez la vache. La stimulation des récepteurs β2 sur la membrane des mastocytes et des macrophages diminue l’activité de ces cellules, et ainsi renforce l’efficacité du clenbutérol dans le traitement des affections respiratoires. Chez la vache, le clenbutérol est utilisé pour son aptitude à limiter la contractilité utérine et à favoriser l’effacement du col. Chez le cheval, il est indiqué dans le traitement des troubles respiratoires. En cas d’affection chronique, il peut être associé aux corticoïdes et aux mucolytiques : l’association aux corticoïdes renforce l’effet bronchodilatateur du clenbutérol. Il peut aussi être choisi lorsqu’une tocolyse de longue durée est nécessaire, mais les indications en tant que tocolytique ne sont pas validées réglementairement. Le clenbutérol peut provoquer une hypotension, une tachycardie et une sudation. Cette fiche passe en revue les données pharmacologiques et physico-chimiques de cette molécule. Elle précise également les modalités de son usage thérapeutique chez le cheval. |
| | | 19 | SYNTHÈSE
résumé
Désinfection de la peau :
préparation des sites d’arthrocentèse
chez le cheval
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Cyrille Piccot-Crézollet
La préparation des sites d’arthrodèse chez le cheval peut s’effectuer selon des protocoles de désinfection variés. Une étude américaine compare l’efficacité de quatre techniques de désinfection de la peau ; le site d’arthrodèse interphalangienne distale, dorsal et médian, un centimètre proximalement à la couronne, est retenu pour l’étude. Une analyse statistique compare le nombre de germes sur peau propre et sur peau souillée, avant et après la désinfection et compare les quatre techniques entre elles. Quelle que soit la technique utilisée, la désinfection réduit d’une manière équivalente le nombre de germes sur les peaux propres et souillées ; les quatre techniques présentent donc une efficacité similaire pour la désinfection. La lecture des valeurs absolues des résultats montre que la désinfection la plus efficace pour la destruction bactérienne est l’association povidone iodée - alcool pendant 10 minutes. De même, il convient de réaliser les arthrodèses dans un environnement clos et propre. Cet article présente les particularités de la désinfection du sabot.
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| Sauter N°4, volume 1, 2005Sauter sommaire
Éditorial Christophe Hugnet
Test clinique Plaie en face latérale du jarret chez une jument Julie Carnus, Julien Guillot
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CHEVAL ET ÉQUIDÉS
Conduites à tenir diagnostiques
- Étapes décisionnelles en traumatologie des tissus mous chez les équidés Catherine Gaillard-Lavirotte
- Démarche diagnostique lors d’atteinte des plans profonds chez le cheval Louis-Marie Desmaizières
Imagerie - Intérêt de l’échographie dans l’évaluation des plaies du cheval Eddy Cauvin
Anesthésie - Anesthésies locales et blocs loco-régionaux utilisables lors de suture de plaies chez les équidés Emmanuelle Moreau, Olivier Bisseaud
Observations cliniques - Ténosynovite septique de la gaine digitale distale suite à une plaie du pâturon Florent David, Morgane Schambourg
Thérapeutique
- Prévention : les modalités de la prophylaxie antitétanique Valérie Picandet
- Conduite à tenir lors de brûlures cutanées extensives chez le cheval Isabelle Desjardins, Daniel Jean
- Consultation initiale : les premiers soins lors de plaies Olivier Geffroy
- Conduite à tenir thérapeutique devant les plaies synoviales chez les équidés Morgane Schambourg
- Antibiothérapie des infections de plaies aiguës chez le cheval Mathieu Peyrou
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ÂNE, PONEY
- Particularités des plaies aiguës chez l’âne Ahmed Chabchoub, Faouzi Landolsi, Karen Jones, Mohamed Ali Abrougui
- Les poneys cicatrisent-ils différemment des chevaux ? Catherine Gaillard-Lavirotte
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RUBRIQUES
Chirurgie - Technique et choix des sutures en traumatologie des tissus mous chez le cheval Thomas Launois
Geste - Bandages et immobilisation des plaies par une attelle en résine chez le cheval Christopher Stockwell
Histoire - Un onguent pour les plaies : l’onguent Ægyptiac Jean-Christophe Regnault
Urgence - Gestion d’une hémorragie lors de plaies des membres chez le cheval Cynthia Roosen
Management - Gestion téléphonique de l’appel d’urgence Louis-Marie Desmaizières, Olivier Geffroy
Principe actif - Le clenbutérol Marc Gogny
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REVUE DE PRESSE INTERNATIONALE
- Rubrique dirigée par Jean-Luc Cadoré et Louis-Marie Desmaizières
Revue thématique des articles parus dans les revues internationales
Synthèses de gastro-entérorologie du congrès de Leipzig
des articles parus dans les revues internationales
Un panorama des meilleurs articles d’équine : notre sélection
David Aebischer, Émilie Ségard, Emmanuel Grange, Susana Monteiro, Maryline Clément, Émilie Codron, Julie Carnus, Aurélie Guezennec
Synthèse - Désinfection de la peau : exemple de la préparation des sites d’arthrocentèse Cyrille Piccot-Crézollet
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Test clinique - les réponses
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